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<生酮饮食>治疗癫痫的机制 治疗基本原则

导读:儿童难治性癫痫是指经2种以上抗癫痫药物的正规治疗,仍未能完全控制发作的癫痫,而生酮饮食治疗方式能有效控制儿童癫痫病情。

生酮饮食的历史

1910年法国报道了第一个有关生酮饮食(ketogenic diet,KD)的疗法;随后1921年美国梅奥诊所的Wilder医师也报告了生酮饮食。

Wilder医师提出“酮体是当脂肪和葡萄糖的含量比例不适当的情况下,有可能由脂肪和蛋白质形成的,利用高脂肪和低碳水化合物的饮食可以刺激酮体的生成,从而将这种饮食的效果试用于癫痫病人。”

但是,随后由于新型抗癫痫药物的不断问世,抗癫痫药物治疗更加简单方便,人们对KD疗法的热情开始减低,KD疗法的使用逐渐减少。国际上普遍认为新型抗癫痫药物仅对30-40%的难治性癫痫儿童有效(发作减少50%以上);

而生酮饮食对50-80%的难治性癫痫儿童均有效,30%的儿童可减少90%的发作,10-20%的患者可完全控制发作,故其疗效类似或略高于当下任何一种新型抗癫痫药,于是生酮饮食疗法作为一种有效的补充疗法又得到了人们的重视。

通常接受生酮饮食治疗的年龄是1-10岁,但不排除其他年龄患者试用。许多患者能减少抗癫痫药的应用,减少药物副作用,并能改善认知和行为障碍。

但是由于大多数患者无法耐受生酮饮食或中途而废,生酮饮食在世界范围内仍未能普遍推广应用。

什么是生酮饮食治疗

生酮饮食治疗(KD)是一种高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质的饮食,通过让癫痫患者进食脂肪(蛋白质+碳水化物)的比率为4:1的饮食来控制癫痫发作(饮食中脂肪的热量比约为90%,蛋白质和碳水化合物的热量比约为10%)。

同时需要添加无糖的多种维生素、钙离子、叶酸等机体生长发育和生理活动的必需物质。KD模拟人体饥饿状态,其脂肪代谢中产生的酮体作为另一种身体能量的供给源,可以产生抗癫痫作用。

生酮饮食治疗癫痫的机制

KD疗法已有90多年的历史,尽管有较多关于其作用机制的基础研究,但其确切的作用机制尚不清楚。早期研究表明,KD治疗过程中产生的大量酮体(丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸),可影响钠离子和钾离子通道,引起神经元的去极化和降低神经元的兴奋性,从而起到抗癫痫的作用;

KD可使体内多不饱和脂肪酸合成增加,而后者可抑制神经元的电压门控钠离子通道,从而发挥其抗癫痫的作用;近年还有研究发现,在红藻酸诱发癫痫持续状态的大鼠模型中,KD可抑制海马区雷帕霉素作用位点(mTOR)的激活,从而起到抗癫痫的作用;

哺乳动物mTOR是一种蛋白激酶,其主要作用是整合能量、营养和生长因子等信号来调节大量的细胞功能,mTOR信号通路可能在致痫和肿瘤形成上起重要调节作用;另一项研究还发现KD可通过激活阿糖腺苷A1受体,使后者调节腺苷激酶,发挥抗癫痫的作用。因此,KD抗癫痫的作用是多种机制共同作用的结果。

 

生酮饮食

 

生酮饮食治疗的适应症

有学者认为,对于2种新型抗癫痫药物治疗失败后的难治性癫痫儿童患者应尽早考虑KD治疗;而对于2种特征性的脑代谢疾病,例如葡萄糖载体蛋白1缺陷症和丙酮酸脱氢酶缺陷症,KD是首选的治疗方法;

对于某些癫痫性脑病或特殊病因,例如Dravet综合征、婴儿痉挛症、肌阵挛-失张力性癫痫和结节性硬化症,也应早期使用KD治疗;

对于其他如Landau-kleffner综合征、Lafora小体病、亚急性硬化性全脑炎(SSPE)、部分线粒体病,也可以应用KD进行治疗。

生酮饮食治疗的禁忌症

KD治疗儿童难治性癫痫的绝对禁忌症:

①肉(毒)碱缺乏症(主要为原发性):肉毒碱棕榈酰基转移酶Ⅰ和Ⅱ缺乏症,肉毒碱转位酶缺乏症;

②β-氧化作用缺陷症:短、中、长链酰基脱氢酶缺乏症,中、长链3-羟酰辅酶A缺乏症;

③丙酮酸羟化酶缺乏症;

④卟啉病。

上述这些疾病可能造成严重代谢危险,多为脂肪酸代谢障碍性疾病,常有发作性低酮性低血糖、高氨血症、神经系统症状、肝功能或肾功能异常、心肌或骨骼肌病变等表现,空腹、感染、呕吐、腹泻后尤其容易发生,个别甚至在新生儿期死亡。

相对禁忌症为:①无法维持适量营养的患儿;②可以进行手术的癫痫患儿;③家长或患儿不能配合者。

生酮饮食治疗的基本原则

①热卡摄入约为根据患儿年龄及理想体重所推荐热卡的75%,活动量大的患儿热卡可适量增加;

②多数患儿脂肪/(蛋白+碳水化合物)的比例需4:1,15个月以下或肥胖患儿可从3:1或3.5:1开始;

③液体入量应小于1×生理需要量(通常为75%),每日液体毫升数应小于热卡数;

④饮食应满足营养师所计算的蛋白质需要;

⑤应补充钙剂、不含蔗糖及乳糖的多种维生素及氟化物;

 

生酮饮食

 

生酮饮食治疗常见副作用

①酸中毒;

②恶心、呕吐;

③体重下降;

④便秘;

⑤腹泻。

生酮饮食治疗时用药注意事项

①选用不含碳水化合物的药物;

②口服药物都应选择不含糖的;

③静脉的液体尽量不含碳水化合物。可用生理盐水代替葡萄糖静脉输入。

生酮饮食治疗时日常注意事项

①清晨测空腹体重(每周一次);

②尿酮体、血糖每周测定2-3次(用试纸在家自测);

③每月复查一次血生化、尿Ca/Cr、血和尿常规;

④每三月复诊脑电图和心电图。

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